与癌症有关的保险事宜

 

黄凤嫺女士
消费者委员会总幹事

 

访问：陈樑才先生
           前香港上海滙丰银行香港工商金融主管

 

资料整理：欧阳畹华女士

 

 

 

简介：

一个人患上癌症，如果是有购买医疗保险的话定必会向保险公司进行索偿，但有些朋友在索偿过程中可能遭遇一些困难。在这篇访问中，黄凤嫺女士为我们详细解释与癌症有关的保险事宜，包括和癌症有关的不同保险计划、购买保险时及索偿时需要留意的地方。

 

第一部份——引言
第二部份——常见的医疗保险计划
第三部份——保险合约内一些需要留意的词彙或条款
第四部份——消费者委员会报告发现最多问题的地方
第五部份——投保前需要留意的地方
第六部份——索偿时需要留意的地方
第七部份——申诉渠道

 

第一部份——引言

陈：很多人都希望趁年轻或有赚钱能力的时候投保一份长远的个人医疗保险，去应付未来可能因疾病而引致的大笔医疗开支，这未尝不是一个未雨绸缪的方法。

但是否买了保险到自己真的有病时（特别是我们这本手册谈到的癌症）便可一劳永逸？事实上有一些「唔好彩」的病人朋友虽然买了保险，但到索偿时却遭遇到困难。今天我们非常高兴请到消费者委员会总幹事黄凤嫺女士来和我们谈一谈这方面的事宜。

Gilly 非常感激你！

黄：不用客气。

陈：我知道消费者委员会在2017年1月第483期「选择」月刊发表有关「市场上多种保险计划提供的不同保障及条款」研究。而在2019年亦就「为香港个人医疗保险市场缔造可持续的价值」课题作出研究，其中对癌症保险市场进行详细分析。请问为什麽消委会会进行这些研究呢？

黄：我们进行这些研究的目的包括：

• 评估消费者对个人医保的满意度，他们对个人医保计划的保障範围的理解和认识；
• 提出消费者在购买或使用个人医保时有机会遇到的困难；及
• 提出建议，从销售到售後（索偿、续保）层面，加强个人医保对消费者的保障。

在过程中我们向大约1000名18岁或以上的受访者进行电话访问；向在调查之前过去30个月内曾就个人医保提出索偿的消费者进行访问；和20名年龄介乎18至54岁的曾索偿人士作深入访问。

陈：我亦详细阅读了这个报告，其中包含很多有用的资料。

 

第二部份——常见的医疗保险计划

陈：或者我们从基本说起，医疗保险大概分那几类，特别是那些和癌症有关係的？

黄：市面上有的计划真的不少，大概有以下几类：

• 一般医疗保险；
• 一般危疾保险；及
• 特别指明是和「癌症」有关的危疾保险或是医疗保险。

陈：可否为我们逐一解释。

黄：好的。

一般医疗保险

这是範围最广泛的，通常以实报实销为赔偿原则。若受保人患上受保疾病而需接受治疗，保险公司会根据保单所列明的各保障项目就受保人的治疗费用作出赔偿。治疗费用必须符合一般及合理的水平，而且赔偿额将受各个保障项目的赔偿上限以及总赔偿额上限的限制。

一般医保都会就不同治疗费用保障设定个别项目及每宗伤病的赔偿上限，例如住院费设有每日赔偿限额及每宗伤病的最高赔偿日数；手术费则设每宗伤病的赔偿上限等。

一般危疾保险

保障範围包括多种类型的疾病或意外引致的受伤，例如心脏病、肾衰竭、烧伤、骨折等，癌症当然亦是其中一项重要的受保疾病。一般来说，危疾保险计划的赔偿準则与医疗保险不同，若果受保人一旦确诊受保的病症，保险公司便会向受保人提供一次性一笔赔偿、不限用途。

特别指明是和「癌症」有关的危疾保险或是医疗保险

癌症医保普遍对治疗癌症所需的基本项目包括住院、手术、化疗、电疗、诊断化验费等提供全数赔偿，只设每次癌症及终身最高赔偿额限制。有些计划甚至包括赔偿购买或租借医疗设备及接受营养师谘询或心理辅导所需费用。

当然这些计划亦都会有不同的保费要求，而且差别可以很大。所以在选择适合自己的保险计划之前，我们应详细了解不同保险计划提供的保障及条款，选择一个最适合自己的。

顺带一提其实还有「住院保险」，就是如果投保者有疾病需要住医院，则可索偿住院有关费用。

陈：真是林林总总。但对普通人来说，要清楚了解每个计划的详情不是那麽容易——首先就涉及不同的医学词彙（例如 「非致命的癌症」、「交界性或低恶性潜力的肿瘤」），保险业的词彙（「一般适用」、「合理及惯常」(reasonable and customary)、「合理水平」）等等，还有大大小小的註解。

黄：是的，我也觉得真的不容易。

但是我们需要知道，买一份保险是一个非常长远的 commitment  或承担，我们的希望当然是付了钱将来有事便得到应有的保障。但是如果我们随随便便买一份保险——例如只是靠朋友推介或是听保险中介人（又称经纪）简单的口头解释——将来到索偿时才发觉这样不行，那样又不行，那麽到时就不禁会问自己买了保险又有什麽用呢？除了得不到金钱方面的保障，还会带来很多压力和沮丧。

所以在购买保险之前，必须清楚明白自己买的是什麽；保险合约内每一个条款是什麽意思。投保人必须事前和保险中介人作出详细了解，如果最终都是得不到满意的答案，觉得很多地方还是模糊不清或是不合理，那麽便适宜找其他保险公司的计划作比较。

我们希望消费者能透过周详的了解和比较的过程，最终能够找到一个适合自己的计划。

陈：这绝对是正确的，但是如果读者已经买了保险计划，那麽应该怎样办呢？

黄：如果读者朋友已经买了保险，但现在「醒起」买的时候实在没有太详细去了解自己的保险合约内容，便适宜拿出来详细审视一下，如有不明白的地方就向保险中介人询问，或是向有经验的朋友请教。

第三部份——保险合约内一些需要留意的词彙或条款

陈：请问普遍的保险合约内有哪些词彙或是条款是我们需要特别留意的？特别想了解那些和癌症有关的。又怎样能够找到一份「成本效益」最好的保单？

黄：从消费者的角度当然是希望保单的範围越宽广越好，而限制则越少越好，但是有一个原则是消费者必须接受的——就是保险公司从事的是商业事务，所以想赚取合理利润是必然的。消费者不能期望以很低的价钱，却能买到保障範围极广的保险计划。最重要的原则就是合理、公道。

不同的保险计划有不同的保金水平、不同保障的範围和不同的限制，消费者要详细研究和小心比较。

以下是一些重要的词彙或条款大家可以特别留意/比较：

（1）上限

所有保险计划都设有受保限制，所以不要以为自己买了保险，便可以到私家医院治疗不用担心任何金钱的问题；

（2）定义、受保器官及数目

不同保险计划在受保癌症的定义、受保的器官、受保器官的数目以及赔偿的计算方法都不相同。我们亦发现只有部份癌症医保类计划在有关的宣传品或网页註明并非所有类别的癌症都纳入受保範围。投保人对此便可能产生误解。

建议投保人必须细阅保单条文细节；亦适宜上网看看是否有额外资料。亦可以把网上的资料打印一份出来保存（在日期方面要标示清楚），万一将来有争拗时亦可作参考；

（3）原位癌 vs 非原位癌

特别需要留意受保癌症的阶段/期数等，另外一项最重要的就是原位癌 vs 非原位癌。

原位癌可以被视为早期的癌症。在医学概念上，原位癌是已被发现有恶性肿瘤特性，而且刚刚发生恶变，但还没有入侵其它组织的肿瘤。 原位癌的癌变仍然限于发病位置，即尚未突破黏膜，或上皮层，或基底膜而侵犯到真皮组织，亦没有浸润性，更没有转移远处的癌性病变。

保险公司对原位癌及早期癌症的定义可能会有差异。有些癌症医疗保险会把原位癌及早期癌症纳入受保癌症的範围内。建议投保人在购买癌症保险前，需要了解保单文件上「受保癌症」、「原位癌」及「早期/初期癌症」的定义。

（4）赔偿额

每间保险公司每种保险计划的保障项目涵盖及赔偿限额都有不同。

保障项目赔偿额大致可分为:

• 每日最高赔偿限额；
• 每保单年度最高赔偿限额；
• 每保单的治疗费用最高赔偿限额；及
• 每次受保癌症最高赔偿额及个人终身赔偿限额等。

一般医疗保险的赔偿会根据保单设定的赔偿上限，银码比较细。事实上这个上限未必足够支付治疗癌症所需的各类疗程/药物费用。而癌症危疾及癌症医疗保险则是针对癌症而设计的，较能照顾到患者在整个患病及治疗过程中所涉及的相闗医疗费用，有些甚至可以包括若果癌症於多年後复发所引致的费用，总保额动辄超过100万。跟一般保险计划有很大的分别。

不同计划可能设不同的赔偿次数及上限，例如有些癌症危疾计划规定原位癌及初期癌症最多获2-3次保障，但每次必须属不同器官。所以大家要小心理解。

（5） 「投保前已存在的状况」（pre-existing conditions)

这和「申报健康状况」(declaration) 有密切关係，意思就是投保人在投保之前已经存在的健康问题不被纳入承保範围内。这是合理的，因为保险的原则就是保障未来的风险，而不是去解决已经发生了的问题。

所以在保险公司和投保人订定合约之前，投保人必须向保险公司详细提供自己有关身体状况的资料，包括已患的疾病、曾经接受过的检测和治疗，甚至是家中可有成员曾患一些疾病（因为家族遗传/家族历史於某些疾病是有重要性的），及準备过往的验身报告。

这个步骤非常重要，因为它确立双方在订定合约时的基本了解（或条件）。如果投保人在这过程中有隐瞒或提供的资料不正确或有遗漏的话，将来保险公司有权拒绝赔偿。所以投保人在申报的时候，一定要小心翻查自己以前的所有记录，巨细无遗的向保险公司提供。现在已有「医健通」(Electronic Health Record Sharing System eHealth)，所以病人在公立医院（甚至是私家医院/医生）的纪录是较方便翻查的。

整体来说我想提醒各位朋友，为了方便自己将来有病时医治或是索取保险，任何时候都应该有系统的保存自己的医疗记录，万一将来有什麽问题都可以容易追溯。

在某些情况之下，投保人以前曾经患过一些疾病（例如是脊骨曾受过伤），虽然已经康复，保险公司在接受投保时，仍可将有关器官/系统列入不受保障範围之内，这叫做「不承保事项」（exclusion ）。

亦在某些情况之下，投保人以前有过一些健康问题（例如是脊骨曾受过伤），但是经过治疗之後已经完全康复而且有医疗记录支持，又或者是过了很多年都没有任何复发的痕迹，保险公司可能愿意把这器官/系统列入承保範围，但却需要收取额外保费（ loading ）。

重要的是保险公司和投保人对於受保範围有清晰的理解，以免将来有争拗的空间。

（6）等候期

为避免投保人在未投保前经已患有的潜伏疾病，令保险公司要作出超出预算的赔偿风险，保险公司通常会釐定一个「等候期」。若投保人在等候期期间确诊疾病，则会被列作不承保事项。等候期长短由保险公司按风险评估自行决定（例如一年）。

纵使如此，有些保险计划説明若受保人於等候期内确诊为癌症扩散，乃属於上一次癌症的延伸，所以不会赔偿。亦有保险计划说明若受保人於等候期内确诊另一种受保癌症 (在不同器官而不是复发)、 则会被视为新的癌症，会作出赔偿。但并非所有计划如是。

所以投保人要留意不同计划有关「等候期」及「复发」条款。

（7） 其他

亦请特别留意一些词彙：

「医疗所需」(medically necessary)；
「合理及惯常」(reasonable and customary)；
「一般水平」 ；
「保险公司保留单方面修改合约的权利」等。

这些都可能将来在索偿时双方有争拗的地方，适宜预先有一个理解。

陈：其实这些在保险合约内提到的条款真是颇为複杂，有些又欠缺明确性。

黄：我也理解其实要详细研究和了解这些条款是蛮困难的，过程亦很费劲，但正如我刚才所说，宁可购买时花多一些心力、胜过「事事旦旦」的买了，到索偿的时候面对极大的失望和沮丧。

有一点是我特别想提醒消费者的，就是在购买保险如此重要的事情上，大家一定要有条理把所有文件存档，并在时间上标示清楚。这对将来如果需要追溯的时候是非常重要的。不要光倚赖保险经纪在口头讨论中提供的资料，虽然法律上口头承诺亦可构成合约的责任，毕竟要追溯时是非常困难的。

同时投保人在接触保险中介人讨论索偿之前，适宜覆检/熟读自己保单内的条款和一切资料，或者和曾有索偿经验的朋友谈谈，令自己能清楚地向保险中介人提供自己想索偿的範围和理据，万一保险中介人说索偿的项目不在保障之内，也可「引经据典」和他详细讨论。这可提高成功索偿的机会和减少不愉快的情况出现。与中介人讨论索偿理应不会影响真正索偿结果，因保单是保险公司与投保人之间的合约。如索偿上遇到困难/疑问，可直接向保险公司查询。

陈：是的，到最後都是以合约内容为依归。所以最重要就是买保险之前详细知道自己购买的到底是什麽——就是购买的决定是自己清楚选择的，而不是靠运气的（decision made by choice and not by chance ）。

黄：比较性价比的时候要「理性」，不要只看价钱——例如：保费很低、但投保的範围却包罗万有，正所谓「世界上没有咁大只蛤乸随街跳」，我们亦需要对保险公司公平，就是保险公司是商业机构，赚取合理利润是应该的，不能希冀它们做蚀本生意。

第四部份——消费者委员会报告发现最多问题的地方

陈：其中实在涉及很多学问。请问你们研究发现在那些地方是最多问题的呢？

黄：我们发现从消费者角度来看最常见的问题如下：

*	研究显示消费者遇到的困难	对消费者造成的影响
1	难取得保单合约样本	限制选择和阻碍消费者货比三家
2	消费者倚赖保险中介人或亲朋戚友提供的资讯	消费者较少对不同选择作出详细和客观的比较
3	不同保险公司（甚至是同一保险公司）之保单合约的条款定义及细节有差别	消费者难以理解及比较不同保单而感到疑惑
4	投保申请表的问题太广泛及欠具体	消费者对於需要向保险公司披露什麽资料感到疑惑
5	保险代理/客户服务职员被指提供误导或不实的资讯	给予保单持有人对索偿资格及赔偿金额有错误期望
6	保单持有人索偿後被重新核保	影响个人医保的延续性
7	保险公司利用不同方法/条款（如「医疗所需」、「合理及有关」收费）迴避它们的赔付责任	消费者对保障範围感到失望

第五部份——投保前需要留意的地方

陈：在了解过以往申请索偿时投保人常遇见的困难之後，或者我们就谈一谈消费者可以怎样保障自己。

在我们讨论投保人在索偿时应留意的事情之前，或者我们从基础谈起，就是在购买保险之前消费者需要留意的地方——因为如果买的保险计划是有问题的话，就算索偿时是多麽努力也是不会成功的。

黄：好的。以下就是消费者在投保前要注意的地方：

一、蒐集背景资料和评估自己的需要

先评估自己的需要，然後通过不同渠道搜集有关资料，例如上网（寻找有商誉的公司）等。

亦可向可信任和有知识/经验的朋友询问有关保险的一般事宜，例如是有什麽保险公司的计划不错/值得推荐（和推荐的理据） ；或是有什麽保险计划他听过有问题（例如有认识的人在索偿过程中遭遇过不合理的对待）。

亦可上消费者委员会或保险投诉局的网站浏览，获取基本知识。

二、小心和有系统的整理自己以往的健康医疗记录

在投保时投保人需要提供详细之健康/医疗记录，所以适宜事前作好準备才去接触保险经纪。如果手头没有有关资料，需要向以前做过手术的医院索取资料（或是申请「医健通」( Electronic Health Record Sharing System)），这便需要一些时间。

如果没有这样做，有可能在接触保险中介人时很快被对方说服投保，因而在申报期间遗漏资料，导致日後索偿时遇到困难。同时不要因为一些优惠而在未做足功夫之前匆匆购买。

三、选择一间商誉好的保险公司/好的保险经纪

在蒐集资料之後，便可选择一间商誉好的保险公司或是一个好的保险中介人进一步了解。

重申购买保险是一个很长远的承担（long term commitment ），试想每年都要缴交保费，多年积聚下来银码便相当可观。

何谓好的保险公司？

一般来说就是商誉好、历史悠久、没有负面新闻的公司。提供的保单资料既清晰又详尽；乐於回答顾客的询问，并提供圆满的解释。如果在认识的朋友中，有人曾购买过这种计划并且在索偿时得到既有效率又合理的服务，那便可以「加分」。

何谓好的保险中介人？

一般来说就是中介人对自己销售的产品有深刻的认识，能够为投保者详细分析他的需要和推荐适合的产品，而不是为了营业额便向客人「硬销」。

同时能够负责任和有效率的为客人提供需要的服务，特别是将来万一投保人有需要索偿的时候。

所以投保人在购买保险之前除了了解自己购买的产品之外，亦需详细了解中介人，因为大家会是长期的夥伴。

还有一点值得一提，就是投保人在作出选择时千万不要感情用事，例如是相信一名中介人只因他是自己的亲戚或是朋友的朋友，而没有客观、理性评估过他的能力/服务水平。

四、选择一个适合自己的保险计划

这就是要在购买之前详细阅读条款，确实知道计划适合自己的需要（例如涵盖的範围、有什麽「保」又有什麽「不保」），如果察觉到有「灰色地带」便需要向中介人详加理解，并把後者提供的资料用书面详细记录，减低将来索偿时的争拗。

在做健康申报的时候，需要认真和小心，确保没有遗漏，如有不清楚的地方便和中介人详细沟通，以防日後索偿时因为遗漏了某些资料而产生问题。

在认定某一个计划可能是自己想购买的时候，就可要求中介人提供样板购买合同 ( sample  contract) 详细研究。如果对方不肯的话便需重新考虑。

到正式签合约的时候，亦要校对合约上的条款和先前看的样板购买合同一样、没有偏差。

所有资料（保单、产品推荐单张、网上销售资料、和中介人沟通的记录等）需保存电子版 (electronic version) 及纸张版( hard copy)，并清楚标示日期，以方便将来翻查纪录。

第六部份——索偿时需要留意的地方

陈：那麽在索偿是时投保人又有什麽考虑，或者是要先做些什麽功夫？

黄：在索偿之前，我建议投保人自己先做一些功夫，才去联络保险中介人。这样可使讨论更有系统。

投保人可大致跟随以下的步骤：

一、找出保单和有关资料详细研究

因为购买保险可能已经是很久以前的事，自己都不大记得内容，所以第一件事就是把购买保险的文件夹拿出来，由头到尾重温一次，确保自己清楚内容。

在清楚内容之後，就可问自己以下一些索偿时最基本的问题：

1. 索偿的範围可符合保单内描写的（fall within scope）；
2. 索偿的银码是在保单内的赔偿额内（within limit)；
3. 打算进行/索偿的医疗程序可是在医疗上有需要（medically necessary )；
4. 将要索偿的银码属於合理水平 （reasonable level) ，例如是符合市场一般水平；
5. 想索偿的事项和「投保前已存在的状况」」（ pre-existing conditions）方面没有抵触，当年申报亦没有任何遗漏；及
6. 自己是什麽时间投保的，是否已过了「等候期」。

二、联络保险中介人

在对自己现时处境有详细理解之後，投保人便应尽快联络自己的保险中介人磋商。如大家有共识便可以正式展开索偿程序。

在这个过程中有一点值得留意的，就是按照合约内容，投保人在进行手术（或其他医疗程序）之前，是否需要预先申请批准（ pre-approval），如遇紧急情况而需入院或进行医疗程序，应尽早通知中介人。如需要便适当跟进。

三、提供详尽资料

在投保人和保险中介人详加讨论後，投保人便应按照索偿需要提供有关资料，提供的时候适宜详细和有系统（并保留副本），这有助索偿要求得到迅速的处理/批淮。如果资料不足或凌乱，大家将要花额外时间「来来去去」才能完成整个程序。

第七部份——申诉渠道

陈：最理想的情况就是投保人和中介人/保险公司就有关索偿要求迅速达成协议，并在完成有关手续之後事情得到圆满解决。

黄：一般来说，如果投保人在购买保险之前做足以上谈到的工夫，索偿时通常都没有问题，因为整体来说一切都是以合约精神、公平原则作为依归。而保险中介人作为专业人士，亦应该为投保人提供专业的服务、以他的最大利益为依归（ in his/her best interests）。

只有在所有合理和详细的沟通失败之後，才需要走到投诉那一步。

陈：明白。

但如不幸地投保人真的觉得中介人没有为他提供应有的服务、或是保险公司在没有足够理据下拒绝赔偿，那便需要展开申诉程序。请问在这方面又如何？

黄：首先大家需要明白在香港保障消费者（有关保险索偿）的各种法例。

在香港保障消费者（包括保险索偿）的法例大概有三方面：

（1）保险业条例

根据《保险业条例》(第41章)，保险业监管局的主要职能是规管与监管保险业，以促进保险业的整体稳定，并保护现有及潜在的保单持有人。

（2）商品说明条例

根据《商品说明条例》(第362章)附表4，根据《保险业条例》(第41章)受规管的货品/服务为豁除产品，因此保险不受《商品说明条例》规管。

（3）消费者委员会条例

《消费者委员会条例》(第216章)旨在将消费者委员会成立为法团，保障及促进货品及服务的消费者权益，以及不动产的购买人、按揭人及承租人权益。

陈：万一不幸真的需要投诉，请问投诉机制又如何呢？

投诉机制

黄：有三个途径：

1. 向有关保险公司作出投诉
2. 向消费者委员会作出投诉
3. 向保险投诉局(The Insurance Complaints Bureau)作出投诉

保险投诉局(投诉局)於2018年1月16日成立，取代保险索偿投诉局，提供具成本效益及高效率的另类调解纠纷机制，致力协助解决个人保单合约引起的所有纠纷。索偿相关的投诉个案会透过投诉局委任的保险索偿投诉委员会以裁决方式处理，而非索偿相关的投诉个案则会透过调解，由投诉局委任的调解员处理。投诉局的所有服务均是免费提供予消费者的。

保险投诉局的抱负是:

「致力成为消费者信任的独立机构，协助解决由个人保单引起，索偿与非索偿相关而涉及金钱性质的保险纠纷，旨在为大家提供公平公正、快捷及易於使用的服务。」

详情请参阅保险投诉局的网站：https://www.icb.org.hk/b5/

陈：非常感激你为我们提供了那麽多有用的资料！

黄：不用客气。

（如欲了解更多有关消委会发 表的详细报告，请浏览其网页 (https://www.consumer.org.hk/ ws_chi/choice/483/cancer-insurance.html) 及订购2017年1月第 483期「选择」月刊。

我们这篇文章从以上选择月刊报告撮要了重要资料，仅此向消费者委员会致以深切谢意。）

 

（於2021年9月定稿）