乳癌——手术治疗
张医生使用之投影片载於本文末
张淑仪医生
外科专科医生
香港乳癌基金会创会人
访问：王荣珍女士
资料整理：李周翠娥女士
欧阳畹华女士
简介：
在这篇访问中张淑仪教授和我们详细解释乳癌外科手术的各方各面，包括进行手术前要考虑的因素、不同手术切除方法（包括局部或全乳切除）、乳房重建、手术後的康复等。同时亦会讲解如何预防癌症。
第一部份——引言
第二部份——乳房保留切除手术（+放射治疗）
第三部份——乳房重建手术 （ Breast reconstruction）
第四部份——手术後之跟进治疗
第五部份——预防乳癌：乳房筛查
第一部份——引言
王:病人患了乳癌，第一线治疗是外科手术，今天我们非常高兴邀请到张淑仪医生和我们谈一谈这方面的事宜。
张医生非常感激你接受我的访问。
张：不用客气。
王：首先可不可以和我们谈一谈外科手术治疗乳癌的历史。
张：大约在1990年，治疗乳癌的医学技术非常落後，在那时候没有检测，所以当一位女性发现患上乳癌的时候，病情多数已经到了相当後期，唯一解决的方法就是全乳手术切除（ Mastectomy）。这是非常创伤的一件事。同时更令人沮丧的是很多时在全乳切除之後，过若干时日乳癌却复发。那时乳癌病人的10年存活率很低——大概只有两成（相比现在的八成以上）。同时如果切掉一边乳房，由於重量不同的关係，病人脊骨会失去平衡，会有脊椎疼痛的问题。
幸而在七零年代科学家发明了乳癌X光造影检查，起初用的机器辐射量是非常的高，後来又再发明了辐射量低的X光造影，这就令很多女性能够通过定期检查在早期发现乳癌。
而在八零年後便开始有局部乳房切除手术，即是病人虽然患了乳癌，不再需要整个乳房切除，只要进行局部切除，再加以放射治疗，效果便已和全乳切除相若。
现在外科手术治疗乳癌的趋势就是在适当情形下，替病人做乳房保留切除手术（ Breast conserving surgery），再加以放射治疗（ Breast irradiation）。而在做乳房切除之际，外科医生更会同时进行肿瘤切除乳房整形手术（oncoplastic surgery)，达致良好的美容效果。
第二部份——乳房保留切除手术（+放射治疗）
王：可不可以和我们介绍一下乳房保留切除手术。
张：可以。我们可以从两方面来探讨：
A.乳房肿瘤切除手术部分；及
B.乳癌整形手术部分。
A. 乳房肿瘤切除手术 （lumpectomy)
评估标準
王：请问什麽类的病人适合接受乳房保留切除手术？
张：我们会按照以下标準作出评估：
1. 肿瘤位置
位置方面，左边和右边是相若的。由於乳房外上侧较多组织，所以感觉上好像多些肿瘤生长在这裏，其实在乳房其他地方也是有的。不过由於外上侧组织较「松」，所以缝合起来会较为容易。而在乳房下方则是较困难的。
2. 肿瘤之大小 vs 乳房之大小
当然肿瘤越大情况便越困难，整体的原则就是如果肿瘤的体积是整个乳房的体积20%之下，那麽病人便适合进行乳房切除保留手术。
3. 多中心性 (Multicentricity)
如果病人只有一个病灶那情况便简单，但如果是「多中心」，亦即是多病灶，那麽病人便未必适合局部切除。
4. 胶原血管病 (Collagen vascular disease) 或其他免疫系统病
电疗可能对皮肤产生较大副作用。
5. 年龄
视乎患者取向，年纪轻会多选择局部切除；年纪大的可能不介意全乳切除，以省却电疗的需要。
6. 家族历史
若在遗传基因变异的患者，可能倾向全乳切除。
7. 肿瘤组织学 (Tumour histology)
不影响局部切除的决定，三阴性或HER2型乳癌可能通过术前化疗，能令原本肿瘤缩小，从而适合局部切除。
8. 淋巴结状态 (lymph node status)
不影响乳房局部或全切的决定。
那麽淋巴有事是否一定需要整体切除呢？那也不是一定的。有些病人淋巴有事依然可以进行局部切除。
不过医生需要详细检测淋巴肿瘤的特性，而肿瘤特性是对日後策划治疗非常重要的。
9. 病人接受电疗的意愿性
病人在局部切除之後是必须接受放射治疗的，因为如果不做，有很大（大概20至30% ）的机会肿瘤会在同一边乳房复发，而做了放射治疗则可减少至5%。
有些病人会问医生，我不介意整个乳房切除，因为感觉好像是安全些，但是不是应该这样做呢？
答案就是如果进行局部切除再加上放射治疗，效果是和全乳切除相若的，那为什麽需要做全乳切除呢？同时切除整个乳房亦不代表乳癌一定不会复发，因为复发的机会是根据肿瘤的期数和肿瘤的特性。有时病人虽然已经整个乳房切除，但皮肤之下的淋巴依然生出肿瘤，那便是局部复发。
不过某些病人独特的状况可能令她不适合接受放射治疗，例如是有硬皮症的病人，由於皮肤较为敏感，接受放射治疗会令皮肤溃烂，那便不适合接受放射治疗了。
王：整体来说，现在接受保乳手术的病人是不是越来越多？
张：是的，保乳手术近年来一直有上升趋势。香港乳癌基金会资料库显示大概有三分之一病人会进行局部乳房切除。
数据来源：「香港乳癌资料」库简报 (2019年第十期)
切除範围
切除的範围相比同样体积的良性瘤会较大，因为需要有一个较大的安全边缘 (safety margin)。
B. 乳癌整形手术（Oncoplastic breast surgery ）
目的
王：请问乳癌整形手术希望达致什麽目的？
张：我们是希望通过整合「整形技巧」+「手术切除乳腺癌」去达致以下目的：
-达致足够的安全水平（Achieve adequate margin）；
-即时进行乳房整形（Perform immediate breast reshaping ）；
-达致良好的美容效果（ achieve good cosmesis），这包括：
- 保留乳房的大小（Size ）；
- 形状 （ Shape）；
- 对称性（Symmetry）；
或者简称「3 S」。
王：请问在什麽情况之下手术的结果是会最令人满意的呢？
张：手术结果的满意程度会因应不同因素有所差别。这包括乳房体积、肿瘤位置和切除体积。
正如我们以上已经谈过，基本原则就是切除肿瘤的体积应少於整个乳房体积的20%。
王：那麽如果病人的情况是高过这个比例是不是完全不能够接受局部切除?
张：那便需要和医生详细磋商。
如果病人的乳房很大，那麽可能比例上虽然多过20%，医生也可以替病人进行局部切除，不过医生需要做多一些功夫（Tumour excision 20-50% with contralateral procedures）才能达到理想的效果。例如在外国很多时病人如果乳房反正很大，就会趁此机会把另一边的乳房缩细（ Reduction mammoplasty or mastopexy），不过我们中国人通常是不太接受这样的做法，宁可两个乳房在大小上稍有差别。
王：在手术切除之後乳房内有会一个空间，那麽可以怎样处理？
张：这的确是非常重要的，外科医生需要作出适当处理，乳癌整形手术就是针对这个问题。
手术原则
外科手术医生需要接受不同的训练，令他们能够在为病人施行手术时达致最好的效果：
（1 ）皮肤切口外观方面（Skin cosmesis ）
在皮肤切口方面，医生会考虑如何「落刀」，考虑因素包括肿瘤的位置、病人乳房的形状等。
切口可以是「线条状」，(line)（例如打直、打横），或是圆形(circle)（例如围绕乳晕）。
设计类型很多，包括：眼皮状 （eyelid） ；网球拍状 （tennis racquet） ；蝙蝠状 （batwing）等等。
（2 ）乳房组织缝合（Parenchymal approximation and redistribution ）
在手术切除肿瘤後，乳房中间便有一个空间，很久以前医生只会简单缝合，但随著时间过去，便会形成一个凹陷的地方，两个乳房便不平衡。
现在的外科手术结合整形技巧去解决问题，同时幸运的是在皮肤和乳房之间有一层脂肪，可以让外科医生把病人乳房内的组织挪动以达致理想效果。
简单来说，外科医生会将乳房组织由多的地方挪动到少的地方 （ Shifting of parenchyma from more to less），在期间需要处理以下问题：
-乳房直径长度之缩短（ Shortening of breast diameter）
-不同层次组织的「缝合」处理（ Layered closure）
-保留乳房「坚挺」的感觉 （Preserve projection）
（3 ）乳头重置乳房中央
由於乳房接受过切除手术，乳头的位置便会产生变动，外科医生便需要把乳头重置於乳房中央。
第三部份——乳房重建手术 （ Breast reconstruction）
王：很高兴听到在乳房保留手术方面有这麽多新的发展。
但是如果肿瘤範围已超出可以做乳房保留切除手术（加放射治疗）的範围，那病人还是需要接受全乳切除手术？
张：是的。
在这个情况医生会为病人切除整个乳房，并且在切除後立即为病人做乳房重建手术（breast reconstruction)。在过程中，医生会保留病人自己的皮肤，这就是「皮肤保留乳房切除及即时重建手术」（skin sparing total mastectomy with immediate reconstruction）。
乳房重建手术有以下选择：
1. 直入义乳（Implant）
义乳的物料主要是矽胶 (Silicone)
2. 背阔肌皮瓣 + 义乳（LD (Latissimus Dorsi) Myocutaneous Flap + Implant）
这就是将部份背阔肌（latissimus muscle）和脂肪组成的皮瓣 （flap），通过一条「皮肤隧道」（ skin tunnel）拉至乳房作重建之用。
背阔肌本来的用途是让一个人能够做「推」的动作，切除了影响功能，可幸有其他肌肉替补。
3. 横置式直腹肌皮瓣(TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous) Flap)
这就是将腹部的组织用来重建乳房丘。切口虽然看来好像很大，但在病人康复後便只是一条线，不会有太大问题。
而在乳房重建之後，医生可以透过纹身创造乳晕。
病人可以按照自己的意愿和医生作详细讨论。
前哨淋巴
王：由於病人乳房有肿瘤，大家便会担心癌细胞是否已影响淋巴，那麽是否需要把淋巴结大量切除？
张：很久以前的确是这样，但自从在10多年前发现前哨淋巴结检查技术，情况便有所改变。
前哨淋巴结检查（ Sentinel node biopsy）
前哨淋巴结是指最有可能最先发生肿瘤转移的淋巴结，亦可说是乳癌转移的首站腋下淋巴。
前哨淋巴切除手术组织化验是利用放射性同位素 （radioactive-isotope)及放射数码探测器(Gamma Probe)或蓝色染剂(blue dye)，在手术前注入病人乳房肿瘤附近，找出并切除扩散风险最高的腋下前哨淋巴。
换句话说，如果检查过前哨淋巴而没有发现癌细胞，病人便不需要切除其他淋巴。这是非常重要的，因为大量切除淋巴会影响淋巴系统的运作，令病人产生淋巴水肿後遗症。
第四部份——手术後之跟进治疗
王：在手术切除之後，病人应该如何跟进？
张：手术是乳癌主要治疗方法。如果癌症是在极早期，手术本身便可以将疾病「根治」。
但是如果癌症并非在极早期，光是靠手术切除并不足够，需要以药物或是放射治疗作为辅助，减低复发的机会。
如果癌症已到了晚期，则主要依靠药物治疗。
癌症治疗的不同方法
| 局部切除 | 化学疗法 | 荷尔蒙治疗 |
| 全乳切除 | 放射治疗 | 生物疗法——标靶治疗 |
王：乳癌的确是一种很複杂的癌症，有那麽多的治疗方法。
张：是的，为了给病人最好的治疗，整个医疗团队包括外科医生、肿瘤科医生等需要通力合作，所以很多时我们都会开综合治疗专家会议，讨论病人的病情和什麽是最适合的治疗方案。
.
第五部份——预防乳癌：乳房筛查
王：预防胜於治疗，请问我们可以如何利用乳房筛查来减少患乳癌的机会？
张：筛查是非常重要的，在香港大肠癌每20名男性便有一人；肺癌亦一样。而乳癌则是每14名女性便有一人。
在2021年香港政府发佈了以下的乳癌筛查政策：
为了保障自己，我希望所有朋友都按自己情况接受预防性检测。
王：张医生，今天非常感激你接受我的访问，提供了那麽多有用的知识。
张：不要客气。
（於2021年8月定稿）