食道癌——手術治療

 

趙偉仁教授
香港中文大學醫學院外科學系教授

 

訪問：王榮珍女士

 

資料整理：趙永豪
                  Lydia Poon

 

 

 

簡介：

在這篇訪問中趙偉仁教授和我們詳細解釋食道癌手術治療的各方各面，包括檢測方法，治療方法、治療後的副作用和可以如何處理等。希望能夠令病人和照顧者有足夠的知識去和醫生及其他醫療團隊成員討論，從而面對和克服疾病。

 

第一部份——食道癌：基本了解
第二部份——診斷方法及分期
第三部份——手術治療之目的
第四部份——手術種類
第五部份——手術前的準備
第六部份——手術引起的併發症、副作用及應對方法
第七部份——手術後的持續監察
第八部份——預防食道癌

 

第一部份——食道癌：基本了解

王：今天我們要討論的課題是食道癌手術治療，我很高興請到趙偉仁教授和我們在這方面詳細討論一下。

Philip 非常感謝你接受我訪問。

趙：不用客氣。

王：首先可不可以和我們談一談食道的位置和功能。

趙：食道起端在喉嚨後面，會經過頸部、胸部到胃部。直徑大概 1-1.5厘米。

食道的功能包括將食物輸送到胃部，以及防止胃和十二指腸內之容物逆行（反流）。

王：那麼食道癌在香港普遍嗎？

趙：食道癌在香港雖然並非十大最常見的癌症之一，但由於死亡率高，是在香港十大引致死亡的癌症之內。

香港有超過90%的食道癌病例是鱗狀食道癌（鱗狀細胞癌）（squamous cell carcinoma)( SCC)，其餘10%則為腺癌。

 10%的食管鱗癌位於上⅓食道，50%位於中⅓食道，而40%位於下⅓食道。

病因

王：通常什麼病因引致食到癌？

趙：常見的病因包括：

• 吸煙；
• 飲酒——特別是如果喝酒會面紅的人，面紅的理由是他缺乏一種分解酒精的酵素，而分解不到酒精的話，身體就會製造一些致癌物質，這些物質會通過口水腺分泌，然後隨著吞嚥進入食道；
• 喜歡喝極熱的飲品，例如潮州功夫茶。潮州功夫茶雖然溫度極高，但由於只是一小杯，很容易入口，而且可以一次喝很多杯。高溫的流質進入食道帶來傷害，食道會自行修復，但周而復次的傷害便會增加患癌的機會；
• 曾經喝過腐蝕性的液體，例如鏹水（自殺） ；
• 曾經患過頭頸部位的癌症，例如喉癌；及
• 喜歡長期進食極辛辣之食物——沒有科學理據支持長期進食辛辣食物會導致食道癌。不過一些研究顯示，在內地北方很多時人在進食辛辣食物的時候都會喝入大量酒精類飲品，甚至食煙，這都會增加患食道癌的風險。

病徵

王：那麼通常有什麼徵狀？

趙：如果是較幸運的情況，病人會在未有徵狀之前發現自己有食道癌（例如通過體檢） ，否則當有徵狀浮現的時候，食道癌通常已經是到了較後期。

以下是食管鱗癌(SCC) 的病徵：

局部症狀

最常見的症狀就是吞嚥困難 （dysphagia）——開始時是病人覺得吞嚥的時候有些不舒服；之後就會覺得有卡着的感覺；慢慢就只能進食柔軟或是流質的食物；到最後如果都沒有治療的話，就會什麼東西也吞不下。

另外亦可能有其他症狀：

• 咖啡狀嘔吐 （Coffee ground vomiting）；
• 黑便（Tarry stool)；
• 胃腸道出血 （GI Bleeding）；
• 咯血  (hemoptsis)；
• 喘鳴 (Stridor)；
• 窒息 (Choking)；及
• 聲音嘶啞 (Hoarseness of voice)。

系統症狀

• 體重減輕或食慾不振；
• 蒼白；
• 頸部淋巴結；
• 肝腫大；
• 骨壓痛；及
• 營養狀況不佳等。

 

第二部份——診斷方法及分期

王：醫生可以用什麼方法診斷？

趙：醫生可以用不同方法去檢查：

A.食管胃十二指腸鏡檢查 （Esophagogastroduodenoscopy (OGD)   和活檢（Biopsy ）

這是最常用的方法，過程是 ：

-從門牙起計標記腫瘤的位置（mark the level of the tumor from incisor）；

-量度管腔周長被影響的百分比（percentage involvement of luminal circumference）；及可以通過的範圍（從而知道阻塞的程度）。

如果發現有食道癌的話，醫生就會進行以下更詳細和精密的檢測，範圍包括頸、胸和肚等、更會檢查淋巴，以協助分期、更詳細描繪解剖結構關係等：

B.CT 頸部/胸部/腹部：

C.內窺鏡超聲檢查 (Endoscopic Ultrasonography (EUS) )

D.正電子電腦斷層掃描  （Positron Emission Tomography-Computed Tomography (PET CT) )

如果是擴散範圍大需要做全身掃描的話。

 

王：在檢測完之後就可以分期，可不可以談一談這方面？

食道癌分期

趙：食道癌的分期如下：

第一期：癌細胞侵犯到食道內層細胞；

第二期：癌細胞侵犯食道的肌肉層，並可能侵犯到附近一兩顆淋巴結；

第三期：癌細胞侵犯超過食道肌肉層到周邊組織及更多淋巴結；及

第四期：癌細胞轉移到其他器官。

 

癌症分期

由美國癌症聯合委員會 (AJCC) 分期系統定義，該系統根據原發腫瘤的：

-浸潤深度 (T-Tumour)；

-淋巴結受累範圍 (N-Node) ；和

-癌症擴散程度(M-Metastasis)

來決定癌症的分期。

 

第三部份——手術治療之目的

王：我們現在就詳細討論食道癌手術治療。請問手術的目的如何？

趙：食道癌的治療主要分為兩種，即治癒性(curative)和紓緩性 (palliative)。

如果食道癌是早期的話，手術便能夠根治疾病。

不過由於食道癌的徵狀早期並不明顯，所以有不少個案是在晚期才發現，在這個情況之下便只能做紓緩治療。

根治性治療方法 (Curative Management Pathway )

接受根治性治療的條件：

• 腫瘤屬II/III 期；
• 無鄰近器官受都影響（癌細胞未有侵犯氣管/浸潤主動脈）；
• 病人有良好的肺功能（FEV1 > 1.5l）；及
• 病人有良好的身體功能（ET > 2FOS）。

根治性治療包括：

• 內窺鏡粘膜下剝離術/內窺鏡粘膜切除術） (Endoscopic submucosal dissection/ Endoscopic mucosal resection)；或
• 食管切除術 (Esophagectomy)。

與情況適當手術前醫生會在手術之前安排病人接受前導性放化療 (Neoadjuvant Chemo RT)；或確定性放化療 (Definitive Chemo RT)。代腫瘤範圍被縮細後才進行手術。

 

紓緩治療方法 （Palliative Management Pathway ）

紓緩治療目的是是雖然無法根治疾病，但希望能夠舒緩症狀令病人有更好的生活質素。

目標

• 實現吞嚥；
• 減輕疼痛；及
• 處理併發症（例如出血或聲音嘶啞）。

內窺鏡治療

方法主要是用內窺鏡治療，這包括：

• 放入支架；
• 擴張；
• 局部消融：酒精注射、氬等離子體凝固、鐳射消融、光動力療法；
• 飼管插入；及
• PEG（經皮內窺鏡胃造口術）。

除此之外還有紓緩性放射治療（外部放射治療、近距離放射治療）；及紓緩性化療。

 

第四部份——手術種類

王：請問食道癌手術有什麼種類？

趙：手術主要有兩種：

-兩個階段（Two Phases ）——就是手術牽涉胸部和腹部兩個部份；及

-三個階段（Three Phases ）——就是手術牽涉頸部、胸部和腹部三個部份。由於食道癌很多時都是鱗狀食道癌，影響很多淋腺，所以通常都需要做三個階段的切除。

當然三個階段的手術比兩個階段的複雜得多。

 

治療方案的選擇

王：請問醫生怎樣決定手術的種類？

趙：在考慮什麼是最適當的治療方案時，醫生會考慮以下因素：

一、癌症期數、範圍和細胞特性（Tumour factor）

醫生會評估腫瘤的位置及影響範圍，例如是除了食道本身，癌細胞還可能影響鄰近器官。由於食到位於身體中央，所以鄰近有很多重要器官例如氣管、大動脈等。同時食道本身充滿淋巴腺，這都令手術非常具挑戰性。

食道癌手術是大手術，牽涉時間可以是六至八個小時，單是胸部部份已可能需要用4小時。

由於醫學昌明，現在就算是T 2 或 T 3 期我們都依然希望能夠根治。不過由於癌細胞牽涉範圍很大，所以便需要在手術前已化療和電療先縮細腫瘤，之後才做切除手術。

二、病人身體狀況（Patient factor ）

正如以上所說，食道癌切除是一個很大的手術，期間牽涉很多複雜性。如果需要開胸的話，便需要在手術期間壓縮一邊肺部，而在四個小時的手術期間只用另外一邊肺作呼吸之用，故此對病人肺功能的要求便很高。但由於很多食道癌病人都有抽煙和飲酒的習慣，他們的肺功能本身已經較普通人差，這更增加了手術的難度。

故此在評估病人可適合接受食道癌切除手術之前，醫生需要為病人作各方面的詳細評估，包括肺功能、心臟功能等。

另外一個複雜性就是在確診前，食道癌病人很多時已經因為疾病進食有困難，吸收不到足夠的營養，故而身體虛弱。如果病人年事已高或有其他長期疾病的話，情況便更複雜。

 

手術方法

王：可不可以談一談手術方法？

趙：大致可分為開放手術和微創手術。

傳統上是用開放手術，不過由於死亡率較高和對病人身體的衝擊較大，所以近年來已主要是用微創手術（胸腔鏡）甚至機械臂手術。醫生只需打開鑰匙孔（小切口），再能通過內窺鏡，在沒有大切口的情況下進行食管切除術。

 

手術死亡風險

王：手術的風險大嗎？

趙：根據國際醫學文獻，食道癌手術的死亡率是2至3%。我們非常欣喜香港在過去一年，手術的死亡率是0%。

不過雖然如此，發生術後併發症的機會率則很高——有30至40%。

 

第五部份——手術前的準備

王：手術前病人需要做什麼準備？

趙：手術前病人可以作以下準備：

• 戒掉煙、酒及熱的飲品；
• 做物理治療和運動去提升肺功能；
• 盡量吸取營養——由於食道癌病人進食有困難，所以適宜進食營養補充劑。如果病人的情況已很差，醫生就會替他安排用一條幼管進食營養奶（ tube feed）；
• 心理上作準備——由於食道癌切除手術是一個大手術，術後又有不同的副作用，病人需要有足夠心理準備。如有需要醫生會安排病人見臨床心理專家。

如果病人是在公立醫院治療的話，在決定做手術之後，亦需要等待一段時間，可能是二至到四星期，病人便應該好好利用這段時間做好準備，一個好的準備將會令手術後的康復更順暢。

                            

 

第六部份——手術引起的併發症、副作用及應對方法

併發症

王：請問在做完手術之後會有些什麼併發症？

趙：食道切除術後的併發症包括：

-胸部感染——在經胸部食道切除手術期間，一邊的肺會被縮小並繞過，以便醫生進入食道。 這可能會導致肺不張或肺炎；

-吻合口滲漏——在手術切除食道之後，用來「補位」或取代食道的是胃部。胃部有很好的伸縮性和血液供應所以最為適合。不過始終在駁口有滲漏的風險——發生在大約10%-15% 的病例中。其產生的風險隨著缺血、緊張、食管結構欠佳（例如食道供血不足）、術後放射治療等而增加；

-出血——如今出血並不常見，但食道有一條主動脈分支必須避免；

-對鄰近器官的損害——主動脈、氣管、肺靜脈和心臟都是可能因食道切除而受損的器官；及

-喉返神經損傷——對於右側喉返神經，會在食道切除術的胸段遇到；對於左側喉返神經，在食道切除術的胸段和頸段都會遇到。喉返神經受到任何損傷都可能會導致失語。

 

副作用

王：除了併發症治療外，還有什麼副作用，長遠來看病人可以正常進食嗎？

趙：患上食道癌及接受手術治療無可否認會影響病人進食的能力，特別是做完手術初期更是嚴重，病人需要用管道為食。

但如果病人恢復得好，長遠來說還是可以吃很多種類的食物的，包括肉類、魚類、蔬菜等。不過當然要避免顏的食物，同時要控制進食的份量，最好是少食多餐。同時由於病人始終能夠進食的份量不多，所以便需要嚴加選擇，盡量在能夠從吃的食物中吸取最高的營養價值。

 

第七部份——手術後的持續監察

王：在手術之後應該怎樣監察？

趙：食道癌患者在治療後需接受定期監察。 醫生可通過 CT 掃描或 PET CT 對他們進行年度影像檢查。

 

第八部份——預防食道癌

王：大家可以怎樣預防食道癌？

趙：預防食道癌最佳方法當然就是戒煙、戒酒和高溫的飲品。

如果一個人具有高危因素想及早預防/治療，可以做一個內窺鏡檢查。內窺鏡可以探索到早期的食道癌，並通過內窺鏡手術將癌細胞剷除。同時亦會做組織檢驗以確保附近的地域（例如喉嚨、氣管等）沒有癌細胞擴散。

根據統計，在做內窺鏡檢查的高危人士當中，有20%左右都會找到癌細胞。

王：今天非常感激教授我接受我訪問，和我們分享了那麼多。

趙：不要客氣。

（於2022年9月定稿）