胃癌——手術治療
朱建民教授
香港大學臨床醫學院外科學系臨床教授
訪問：王榮珍女士
簡介：
在這篇訪問中朱建民教授和我們詳細解釋胃癌手術治療的各方各面，包括什麼病人適合手術治療、手術切除方法、手術的風險、後遺症和如何應對等。
第一部份——胃癌基本認識
第二部份——治療胃癌的不同方法
第三部份——手術治療
第四部份——不同手術方法
第五部份——副作用和處理方法
第六部份——持續監察
第七部份——給照顧者的話
第一部分 ── 胃癌基本認識
王：今天我們談的課題就是胃癌—-手術治療，朱教授非常感激你接受我訪問。
朱：不用客氣。
胃的結構和功能
王：或者我們從基本談起，可不可以說一說胃的結構和功能？
朱：胃是腸道系統的一部份。當我們進食時食物就會經過口進入食道，經過賁門、胃、幽門、十二指腸、再進入小腸，在這裏真正的消化過程開始。
胃主要是一個儲存食物的器官，但它亦有其他重要功能：
-它的頂部會分泌因子去幫助吸收維他命B12，所以如果因為癌症切除胃部，病人便需要長期注射維他命 B12；及
-胃會分泌胃酸，胃酸有殺菌的作用，所以如果一個人因為手術切除或是藥物理由而不再/減少分泌胃酸，那麼當有細菌入侵的時候，病人就會較容易感染：患腸胃炎。
其他還有一些荷爾蒙方面的功能，不過最主要就是以上所說的。
胃癌轉移的模式
王：胃癌顧名思義就是胃部的癌症。想請問如果癌細胞擴散，通常會轉移到什麼器官呢？有沒有一個可預見的模式？
朱：在轉移方面有四個渠道：
一、通過胃的黏膜向外擴散
胃癌最早期會影響胃的黏膜，隨着時間癌細胞會向外發展，因應腫瘤所處的位置會擴散到附近的器官——如果是前面就是肝；後面就是胰臟；左面就是脾；而如果是下面則是大腸。不過就算轉移到這些部位依然可以用手術把有關器官切除；
二、通過淋巴腺
在腸道和胃部有很多淋巴腺，淋巴腺主要功能是用來運輸脂肪質的消化物，但是癌細胞亦可以通過這個渠道擴散。
由於淋巴系統最終會返回血管，所以癌細胞亦可經胸腔和大靜脈轉移到其他部位，最遠去到頸部。所以當醫生替病人觸診時，在頸部摸到硬塊亦會懷疑是胃癌；
三、通過血液系統
癌細胞亦可以通過血管擴散，而最近的器官就是肝，所以胃癌擴散到肝是最常見的；及
四、通過腹膜
腹膜就是在腹內有一層膜包住不同器官，當胃癌侵蝕到胃的表面，有些癌細胞會剝落，繼而擴散到腹膜。由於這些癌細胞非常細小，所以就算做掃描也不能見到。
胃癌的分期
王：請問胃癌的分期是怎樣？
朱：癌症的分期是依靠一些國際系統，而這些系統是會不時被更新的。
大部份分期主要是靠分析三方面—就是所謂 「TNM」。
T 就是 Tumor，即是腫瘤——腫瘤越大/越多期數便越高；
N 就是 Nodes，即是淋巴結——越多淋巴結受影響情況便越嚴重，外科醫生亦需要在做手術時做淋巴掃除；及
M 就是 Metastasis，即時擴散或是遠端轉移，如果癌細胞有擴散便已是第四期。
在胃癌方面分為 T1 至 T 4 期。T1最輕微而T4則最嚴重。
分期的用處就是能夠提供預後（prognosis），同時協助制定治療方向，例如需不需要做化療等。
第二部份——治療胃癌的不同方法
王：我了解如果想根治胃癌，手術會是一個最有效的方法。不過在詳細討論手術治療之前，可不可以宏觀和我們講解一下治療胃癌的不同方法？
朱：當一個病人被確診患有胃癌的時候，醫生就會考慮兩方面：第一就是他的身體狀況可適合接受手術治療；第二就是癌細胞可有擴散。如果是已經擴散的話，那麼第一個治療手段就不是手術治療。
手術治療是根治癌症最有效的方法，所以如果病人的身體狀況許可，同時又沒有擴散的情況，那麼醫生就會安排他接受手術治療。
但是如果病人的癌細胞已經擴散，那麼醫生就會因應情況替他安排做術前化療或術後化療。
如果腫瘤範圍很大，病人可以在手術前先做化療將腫瘤縮小。
醫生亦可在做完手術之後，因應病人胃癌的期數，替他安排術後加強化療，以減低復發的風險。
王：除了化療之外，在治療胃癌時可否用電療、標靶治療和免疫治療？
朱：
電療
在治療胃癌時電療的角色較小，但亦有兩個情況應用得到。
第一就是如果癌細胞已經擴散到骨、需要止痛，那麼電療是一個有效的治療方法；第二就是如果在一些很細微的地方比如手術駁口有癌細胞，又或者是有某些淋巴位置可做定點治療，那麼電療也是一個好的選擇。
標靶治療
如果治療方案是手術加以加強化療的話，那便不會使用標靶治療。
現時標靶治療有兩方面的應用。
第一就是病人發現胃癌的時候癌細胞已經轉移，而病人有 HER2 這個基因變異，那麼在這個情況之下加以標靶治療，會較單用化療有效。
第二就是如果一線、二線治療都不能湊效，那麼醫生便會考慮標靶治療，這會是一些血管干擾藥。
免疫治療
在治療胃癌方面免疫治療是很新的。有一些研究指出在某些特定情況免疫治療可能有些成效，但始終是較新的發展，相較之下化療的應用範圍廣泛得多。
第三部份——手術治療
王：我們現在就集中討論手術治療。請問什麼類別的胃癌病人適合接受手術治療？是不是以癌症期數為準則？
朱：如果癌細胞沒有轉移的話，那麼病人便適合接受手術治療。
在一些其他國家例如是日本或韓國，由於胃癌病發率高，所以在當地是有做胃癌人口篩查的，很多個案故此是在早期被發現。在這情況下，醫生只要用胃內窺鏡手術便能切除癌細胞。但是在香港我們沒有做胃癌的人口篩查，所以很少病人能在如此早的階段發現胃癌。
由於大部份個案都是在較後期才被發現，所以便需要用手術切除（及其他適當方法）去治療。
手術方面，近年來大部份的個案都是以微創手術進行，取代了傳統的開腹手術。
至於需要切多大範圍，則要視乎腫瘤的位置和大小。位置方面可以分為上端、下端又或者是全胃切除。此外，醫生亦會做一個淋巴腺清掃（稱為 D2 淋巴腺清掃），目的是如果癌細胞真的已擴散到淋巴，我們也可以將它們一併切除、提高治愈機會，同時這樣做在分期方面的準確度亦會增加。
王：你剛才提到全胃切除，請問如果一個人整個胃都沒有了，那麼對他日常生活有多大影響？他還可不可以過正常的生活？
朱：由於已經切除整個胃部，病人就失去了胃儲存食物之功能，不能夠一次過吃很多，要少食多餐。例如以前一天吃三餐現在便要吃五、六餐，亦不適宜再吃自助餐了。因為用小腸代替了原有的胃之後，儲存食物的功能被削弱了很多。
剛才我們亦談到在胃的頂部有因子協助吸收維他命B12，因為切除了胃，病人便要終身注射維他命B12（最少每三個月注射一次），因為沒有維他命B12會造成很嚴重的問題，例如是貧血或是是影響到神經系統。
王：切除胃部之後是用小腸來替補的，但是胃就是胃、小腸就是小腸，這會構成問題嗎？例如胃能夠分泌胃酸而小腸就不能。
朱：沒有太大問題，不會影響生存能力，當然病人需要作出調教，例如改變飲食習慣，有些病人可以在手術後很快便適應，但大部份都需要一段時間。
第四部份——不同手術方法
不同方法
王：現在我們詳細討論一下不同的手術方法。
常常聽見剖腹（open surgery）、微創（laparoscopy）、機械臂（robotic ）、甚至是達芬奇（ Da Vinci），可不可以替我們解釋一下。
朱：你提到的所有方法我都曾經做過，因為在我受訓的年代是沒有微創的，全都是以開腹手術進行胃部切除。
後來有了微創手術，最早期適用於較簡單的手術，例如是膽的切除或是肓腸的切除。隨着微創手術越來越成熟，醫生就考慮可否應用於胃部切除方面。早期亦即是九零到二千年頭左右，大家是有憂慮的，特別是微創可否做到淋巴切除部份。不過隨着時間過去，有越來越多研究指出微創手術的成效和開放手術一樣，當然最重要是醫生有適當的培訓和經驗。
至於機械臂這就較多爭議。研究指出相較於微創手術，用機械臂做手術沒有太大格外好處，尤其是於手術期間所引用的 「port 」，比微創手術時使用的還大，創傷性更高。此外機械臂手術的費用亦更高昂。
不過機械臂手術在其他領域可以發揮很高的成效，例如是前列腺切除手術，所以使用什麼手術方法要因應疾病的種類。
王：那麼 Da Vinci 是什麼？
朱：Da Vinci 是早期引入的一個機械人系統的名稱，只是一個商業名稱，之後有更多新的系統。
手術過程
王：現在我們用微創手術做胃部切除，其實一個胃究竟有多大？怎麼可以只是通過幾個小孔就能把胃部切除而且從腹腔取出來？
朱：做胃部切除微創或機械人手術時，我們會先在病人肚臍之下打一個小洞，這是用來放入一個鏡頭的，去查察癌細胞可有腹膜轉移。這些細胞是非常細小的，做影像檢測是看不到的。除此之外，我們亦要看看可有黏連的情況。那什麼是黏連呢？就是如果病人之前曾經開過刀又或是發過炎，那麼腹腔內就會產生黏連（adhesion）的情況。如果是這樣的話，就會加長手術的時間，而如果黏連真的很嚴重，就不能做微創手術了。
在檢查過之後，如果沒有腹膜轉移及沒有黏連，那病人就適合做微創手術。
醫生通常會再在病人腹部打四、五個洞，通過這些洞醫生就可以放進一些很長的儀器，這些儀器是用來抓緊胃部或是其他軟組織，讓醫生可以用不同儀器（例如剪刀、電刀）來分割血管，在過程中我們要很小心分割很多血管、並拿取組織去做化驗，
整個微創過程（包括切除和接駁等）大概需要四個小時。
王：我相信這些洞都是很小的，怎麼可以從它們取出整個胃？
朱：手術開始的時候這些孔是很小的，由 5 mm 到1.2 cm 不等，如果有需要我們可以將它們適當擴大。通常我們會使用那個放置鏡頭的洞來撤走胃部，因為這樣做病人術後不會感覺太痛。
不過如果病人的腫瘤真是非常之大，沒有辦法從這些小洞撤出，那麼從一開始我們便會放棄用微創手術而用開腹手術。
手術風險
王：請問手術風險方面怎樣？
朱：手術成功與否受不同因素影響，例如病人的身體狀況（病人的年紀、可有慢性疾病、營養狀況等）、病發的期數、做手術醫生的經驗等。如果病人是有內科疾病比如糖尿病，那麼就要先控制好病情；又或是病人非常瘦弱，那麼就需要在手術前替病人做食管餵飼，令他有足夠強壯的體魄去接受手術。
第五部份——副作用和處理方法
王：手術切除後病人要面對什麼副作用——除了你剛才提到病人不能一次過吃太多東西？
朱：重點就是用小腸來替補被切走的胃，在儲存功能上的確較差。所以當病人吃得過多食物的時候，就會有「頂着」的感覺，不過只要站起來四處走走，一會兒就不會有問題了。同時病人要慢慢咀嚼食物，因為如果咀嚼得不夠，病人吞下後亦會有頂住的感覺。
再者就是喝奶要特別小心，正常人喝奶之後，奶會在胃部停留一段時間才進入小腸，但是如果切除了胃部，奶就會直接進入小腸。特別是如果病人喝的是奶粉的話，那麼初期必須將奶粉足夠稀釋，令腸道能慢慢適應它的濃度，否則會有肚瀉的現象。
王：是不是只是喝奶有這個問題，喝其他流質的食品如湯則沒有？
朱：對的。
王：那麼沒有胃部製造胃酸又如何？
朱：那真是沒有辦法，因為小腸是不能分泌胃酸的，小腸基本上是鹼性的。
胃酸有殺菌的功能，沒有胃去分泌胃酸的話，當病人吃了有細菌的食物，就會容易有腸胃炎。同時食物內有一些物質是需要胃酸來協助吸收的，例如是鐵質，所以如果病人切除了胃部/沒有胃酸的話，就可能需要吃鐵丸來保持鐵質的水平。
王：如果做胃部切除，一定會有駁口位，那會不會有爆裂或者滲漏的問題？
朱：讓我詳細解釋一下，切除胃部可以是切除上部或是下部、甚至是把整個胃切除。
如果是切除下部的話，第一類型手術就是將胃連接到十二指腸，之後再連接到小腸；第二類型就是直接將胃部連接到小腸。前者效果比較好。
如果是上部胃切除，就是將胃連接到食道，做的時候我們會特別小心需要防止胃酸倒流。
至於全胃切除，我們就會「關掉」十二指腸，將食道連接到小腸，做的時候又會再做一個步驟防止將來膽汁走到食道，這就會構成兩個駁口。
無論是那一種做法都有滲漏的風險，滲漏通常是在手術後一星期內發生，之後便通常沒有問題。
整體來說滲漏的情況很少出現，大家不必擔心。
王：在切除胃部之後，病人在飲食習慣方面需要怎樣調教？例如魚生較為高風險需要避免？又或是中國人覺得需要吃得清淡一點？
整體來說有沒有什麼需要戒口？
朱：我們要從不同階段分析。
手術後病人是不可以立即進食的，需要等三、四天，之後病人開始進食時亦只可以進食流質，讓他感覺一下手術後的胃部。
在手術後大約一星期，如果病人沒有問題的話就可以吃一些軟的食物。因為在這個時候傷口還在愈合中，如果病人吃硬的食物便需要胃部去磨爛，這會影響傷口。所以蔬菜方面要選擇一些軟身的（例如瓜類蕃茄），而肉類方面就最好預先切爛。
在病人痊愈後，基本上他在飲食方面不需要有太大的限制，但有以下需要留意的地方。
第一就是剛才談到牛奶的問題。
第二就是油膩的食物。要消化油膩的食物是需要膽分泌膽汁去幫助的。手術除切去一部份（或全部）胃部之外，還會傷及一些神經線，這令病人如果吃油膩的食物時容易有肚瀉的現象。所以在手術後初期，病人需要避免吃油膩的食物，特別是煎炸的食物。隨着時間過去，如果慢慢發現胃部可以適應的話，那便可以少嚼輕嚐。
第三就是留意一些會形成固體的食物，例如是中秋節的柿子和螃蟹，如果一齊進食，會形成一些胃石、阻塞腸道。同時有一些橙是很多渣的，亦應該避免。
王：那麼溫度方面如何？是否可以吃凍的東西或是很熱的東西？
朱：其實人的腸道本身是適應暖的食物的。
所以如果喝冷飲的話，冰冷的液體直接進入腸道，病人就很容易有肚瀉。所以要在痊愈之後慢慢適應。
至於很熱的食物會增加食道癌風險，所以一向都不建議。
王：那麼辣的食物呢？
朱：辣的食物反而沒有太大問題。不過要這樣說，有一些研究指出輕微辣的食物會令胃的黏膜血液循環加快，是有好處的。不過如果是很辣的食物，情況則會相反，所以不建議。
所以可以吃「小辣」、但不能吃「大辣」。
王：請問胃癌的病人通常是不是非常的瘦？
朱：通常胃癌病人在手術後體重會跌一成。至於長遠的體重，就要看他本來的身體狀況。
不過一般來說都不會是極瘦，因為如果病人的體重極不理想，醫生會轉介他去見營養師，通過調教飲食習慣和進食高熱量的食物能將體重改善。
第六部份——持續監察
復發的機會
王：請問手術之後復發的可能性有多大？
朱：那就需要看期數。
如果是第一期的話，九成以上的病人的癌病會被根治。
如果是第二期的話（如病人不接受術後化療），就有兩成的機會復發。
如果是第三期的話，就有四成的機會復發。
我們建議是二期以上的病人都需要接受術後化療，化療會成功將復發的機會減半。
王：既然病人已經接受了手術切除，為什麼還需要接受化療呢？
朱：這是因為越高的期數，就會有越大機會有癌細胞匿藏於身體之內，而這些癌細胞是檢測不能發現的。如果不做化療，這些癌細胞就會在若干時日之後出來作惡，這就是復發。
所以當我們說復發的時候，並不是指身體內有新的腫瘤，而是指手術的時候已經有殘餘的癌細胞不能被清除、匿藏於身體之內，如果真是有這樣的情況的話，術後化療就是希望能進一步殲滅它們。
雖然做化療不是能夠100%杜絕日後復發，但起碼能夠減低復發機會（大約一半）。
王：想回頭澄清一下是不是第一、二、三期的胃癌病人都能夠接受手術治療，但第四期便不可以了？
朱：第四期的意思就是癌細胞已經轉移，通常是不會做手術的了。但是亦有例外的情況——比如癌細胞導致嚴重腸道阻塞令病人不能進食、又或是產生嚴重的出血情況，那麼便會用手術進行一些姑息性治療（palliative treatment）。
持續監察
王：在手術完成後，病人需要如何持續監察？同時監察是找外科醫生還是腫瘤科醫生？
朱：這視乎病人癌症期數。如果病人是第一期的話，做完手術不需要做化療，那麼持續監察就由外科醫生去做。
至於監察時期的長度，一般是五年。監察的方法是做胃鏡；電腦掃描或是正電子掃描（如果病人情況較嚴重，例如是三期，那麼做正電子掃描較為適合）。
監察五年的理由是因為在五年之後，癌症復發的機會便很低。偶爾會有病人在七、八年之後復發，但畢竟是少數。
王：請問胃癌有癌症指標（ cancer markers） 嗎？
朱：胃癌是有一些癌症指標的，包括：
CEA
CA19.9
CA 72.4
但這些指數並不是絕對準確，而且亦不是只對胃癌有反應（specific）（例如是對胰臟癌也可有反應），故此並不可以用來作診治之用（diagnosis），只可以用來做追蹤（tracking），或是趨勢分析 (trend measurement)。比如一個第四期病人在接受某種治療後癌症指數大幅度下降，那醫生便知道那種治療是湊效的。
有些朋友在做例行體檢時會做這些癌症指標檢測，其實由於其準確性不高，很多時會引致沒有必要的擔憂，這是不需要的。只有確診了的癌症病人才需要做。
（不過有一些markers例如血液甲胎蛋白檢查於監察肝硬化/肝癌是很有用的。）
王：為什麼這些指標會無故升高？
朱：可能是因為發炎，又或者有些吸煙的人士有些指標亦會較高，甚至一些我們不知的原因。
王：當我們說病人五年之後都沒有復發，是不是指身體內已經一個癌細胞也沒有？或是可能還有少數癌細胞，只不過是病人的免疫系統能夠成功防止它們作惡？
朱：正確的概念應該是這樣——手術只可以局部清除癌細胞，其他就要靠化療來幫手，這就是為什麼在治療第二期以上的胃癌病人時需要用化療，因為手術是切不清所有癌細胞的。
化療有效減低日後復發的機會，但也不是一定能夠做到。例如如果病人在一發現胃癌的時候已經有遠端轉移，那麼就算做了化療，病情日後也可復發。但是我們還是建議做化療，因為這可減低復發的機會。
第七部份——給照顧者的話
王：我們這本手冊是專門為照顧者而設的，請問敎授有什麼辦法可以幫助我們的病人和照顧者？
朱：最能夠幫助病人的一定是家人或是照顧者，因為只有他們能夠長時間和病人在一起。從醫生的角度來看，我們能夠做的就是向他們詳細解釋情況、解答他們的問題，更鼓勵他們積極面對。
有些病人會擔心這個疾病會不會遺傳到下一代，我會向他們胃癌是不會傳染的，雖然有見過家族個案，畢竟這個情況是少有的。
王：非常感激教授今天和我們分享了那麼多。
朱：不用客氣。
（於2023年八月定稿）
