放射治療——訪問
李浩勲醫生
香港大學臨床腫瘤學系臨床副教授
訪問：王榮珍女士
資料整理：陳瓏醫生
陳皓欣醫生
簡介：
放射治療是治療癌症的一個主要方法，種類繁多，一般人較難明白。在本篇訪問中李浩勲醫生用深入淺出的方法，為我們解釋放射治療的原理、應用範圍、不同種類的放射治療、放射治療的副作用和可以如何處理。
第一部份——-基本知識
第二部份—— 放射治療的分類
第三部份———放射治療之模式
第四部份—— 應用範圍
第一部份——-基本知識
王：李醫生，非常感激你今天接受我們的訪問，和我們解釋一下「放射治療」這個課題。首先可不可以解釋一下甚麼是「放射治療」？
李：「放射治療」（radiotherapy）是醫學上使用高能量放射線治療疾病的一種方法。高能量放射線能破壞細胞中之DNA、使其斷裂，繼而導致癌細胞死亡。正常細胞的DNA也會受到影響，但它們有自我修復能力。
王：為什麼放射治療亦叫做「電療」？
李：現在在華人社會，大多是用 「 放射治療」這個名詞。「電療」是在香港較常用的名詞，可能是因為輻射這個概念較難理解、而做這些治療的時候是需要把機器插上電，故俗稱為「電療」。
王：那麼在用放射線去破壞癌細胞中的DNA 的時候，怎樣能盡量減低對周遭好的細胞的殺傷力？
李：癌細胞的特質就是它們分裂得很快，而在分裂的過程中DNA的雙螺旋會從一個纏繞的狀態分開成為一條直線，令它不穩定而容易受放射線攻擊、繼而死亡。而正常的細胞內的DNA則較常在雙螺旋及穩定的狀態，所以雖然同樣是受放射線攻擊，傷害也沒有那麼大，而且於放射治療後也較容易修復。
現代放射治技術日趨先進，機器的準確性越來越高 ，更能減低摧毁或傷害良好細胞的幅度。例如治療胸腺瘤，由於胸腺的位置接近心臟，在施行放射治療時需要很小心準確的防止傷及心臟，現在有的機器較以前的優勝多了。
又例如要治療腦癌，如果破壞了腦幹人便會四肢癱瘓甚至死亡，所以在治療上要極為小心。現在由於有了較先進的技術，已經可以利用加瑪刀、X光刀、甚至是質子治療(帶電粒子治療的其中一種治療)等放射治療，在安全水平之內殺掉癌細胞，而不傷及腦幹。
王：有什麼類型的良性細胞會受輻射傷害較大？
李：一些生長得快的細胞會受輻射影響較大而產生副作用，例如是頭髮、肺及腸的黏膜和骨髓細胞。所以部份病人在接受放射治療之後會脫髮、咳嗽、腹瀉和免疫力下降。
王：是不是有些癌細胞較容易被放射治療殺死但有些則較頑強？
李：是的，不同癌細胞對放射治療的敏感度不同。
有些癌細胞（例如肺癌中的小細胞肺癌），它們對放射治療很敏感，可能在治療之後一至兩星期就死去。但是有一些癌細胞（例如是腦膠質瘤），它們對放射治療的敏感度不高。就算在整個六、七個星期的療程完結之後依然不死。那便要用化療或免疫治療等其他方法再嘗試去殲滅它們 。
王：是否可以再加放射治療的劑量？
李：不是每個人都能接受更加高的放射劑量，再增加的話病人的身體便會承受不起。
第二部份—— 放射治療的分類
王：放射治療有不同的分類，可不可以和我們解釋一下？
李：放射治療可以從不同角度來分類：
（A) 以能量的性質為分類；和
(B) 以近距離和遠距離為分野。
以下我逐一解釋。
(A)以能量的性質為分類
絕大部份的放射治療用的能量為 X 射線（X Ray)，由早期發現一直改良，到現在仍是廣泛應用。
加碼射線（gamma ray )是另外一種能量，效果和X射線差不多，所以很多時我們也會將他們概括地一起談論。
近年來科學家也發明了質子治療（ proton therapy）。這是一種完全不同的能量。於相對生物學效力(relative biological effectiveness)方面，它是X射線的1.1倍，亦即是說我們身體細胞吸收質子治療所發出的劑量比X 射線發出的高百分之十。而它最大的好處在於它在穿越的路徑上只會釋放出少數的能量，而到達治療的深度時才釋放出大量的能量，因此可降低正常組織所接受的劑量，從而減少副作用。 不過這項新的技術在香港暫時還未有。
(B)遠距離放射治 vs 近距離放射治療
遠距離放射治療（Teletherapy)
顧名思義，遠距離放射治療就是以放射治療機器，由體外將放射線從遠距離穿過表層，集中照射在癌症部位，將癌細胞殺死。適用的情況包括在體內較深的癌細胞部位，或需要治療的範圍較廣的時候。
在遠距離放射治療領域，我們可以看見很多不同的機器與技術的進度——例如:
1/三維適形放射治療（3-Dimensional conformal radiotherapy）
2/調強適形放射治療 (Intensity-modulated radiotherapy, IMRT)
3/影像導引放射治療(Image-guided radiotherapy-IGRT)
4/螺旋刀(Tomotherapy)
5/數碼導航刀 (Robotic radiosurgery)
6/立體定位放射治療(Stereotactic body radiation therapy - SBRT)等等。
它們在設計上和功能上各有不同，為治療不同類型的癌症發揮最好的功用。
近距離放射治療 (Brachytherapy)
近距離放射治療，是指放射源頭與治療靶區的距離為 5 mm - 5 cm 以內的放射治療。近距離放射治療通常將放射物質擺放到體內一段時間，以高劑量近距離治療癌症。主要用於子宮頸、子宮體、鼻咽、氣管、食道、膽管等腫瘤作根治或輔助性治療。
近年來我們亦用近距離放射治療乳癌。就是插一條管道、內置放射性同位素導入病人乳房最高危的地方。這樣既能殲滅癌細胞亦能盡量保存乳房的完整性及外觀，這對女性是非常重要的。
第三部份———放射治療之模式
王：了解放射治療次數通常超過30次、療程多於六星期、一星期五日，每日一次，每次約20至30分鐘。
請問這個模式（pattern) 是基於什麼元素？例如是如果不夠頻密便沒有需要的效果？又或是如果提高劑量(減低次數)則病人的身體不能承受？
同時這個模式是否會因應不同因素作出適當調節？
李： 這是一般的模式。可以按照病人的癌症種類、身體狀況作出調教的。例如在治療某些小範圍的癌症上，可以用加速治療( Accelerated radiation), 就是一天做兩次或多於兩次放射治療。
但一般來說，為什麼要電那麼多次？而每次又用這個劑量呢？
這完全是基於實證醫學(evidence based medicine ) ，就是從多年的醫學研究和臨床實驗中了解到什麼是對病人最好的。第一當然就是治療是安全的（safety)；第二就是有效用的(efficacy)。
一個大原則就是我們要計算劑量在殺死癌細胞之際、要平衡過不能過度傷害良好的細胞，否則癌細胞是殺死了；但好的細胞也同時死亡；而病人也不能繼續生存。
換句話說， 我們會計算在一段日子，通過多少次的放射治療、而每次治療所用的劑量，慢慢積聚起來能夠殺死體內的癌細胞，而同一時間好的細胞雖然會被傷害，但在足夠的時間之後會康復——-亦即是說病人的身體是能夠承受得了治療。
所以通常是每天做一次放射治療，這樣身體內好的細胞起碼有二十四小時去修復。
第四部份—— 應用範圍
放射治療 vs 化療
王：什麼時候病人較適合使用放射治療又什麼時候病人較適合使用化療？
李：放射治療是「局部」性的治療（localised）而化療則是全身或「系統」性的治療（ systemic) 。所以有不同的應用。
放射治療的優點是它是「局部」治療，所以副作用亦是較局部或小。但這亦是它的限制——-因為如果癌細胞已經轉移到病人身體內不同的地方，那麼放射治療便不能解決問題而需要用化療或其他系統性治療了。
不同的癌細胞也有不同的特性，有些對放射治療較敏感而有些則對化學治療較敏感。例如在治療腸癌時化療是非常有效的，所以化療是腸癌的骨幹治療。而在治療頭頸癌、鼻咽癌、腦腫瘤等，放射治療則有更好的效果。
根治性治療 vs 輔助性治療
王：放射治療較多用於根治性或輔助性治療呢？
李：兩者都有，大概是一半一半。
在根治性治療的範疇上，很好的例子是鼻咽癌。
而在輔助性治療上，很多時在手術之後，醫生依然擔心有殘餘的癌細胞匿藏在身體內，便需要用放射治療來對付他們。
術前放療 vs 術後放療
王：聽過有時放射治療是在手術「前」做、有時又在之「後」才做。請問是基於什麼考慮？
李：在手術之前做放射治療，目的是希望把腫瘤縮小、提高手術的可行性和徹底切除的機會。一個例子就是直腸癌治療。在手術之前醫生首先用放射治療(或同時放化療)把腫瘤縮小，之後才進行手術，這可以增加完全切除的機會與及的切除的範圍不用那麼廣泛。
在手術之後做輔助性放射治療，目的是減低復發率及提高總體生存率。
綜合性的治療
王：亦知道放射治療可以和其他治療一同使用，就是「綜合性」治療，這方面的情況是怎樣？
李： 這是越來越普通的，亦都是經過詳細的醫學研究和臨床測試，知道怎樣同時使用多種治療會為病人帶來最好的效果。
舉一個例子，如果病人患的鼻咽癌已到了局部晚期，癌細胞已經侵蝕到髗骨，單純放射治療是不能有效控制腫瘤的，那麼便要考慮同時使用放射治療和化療。
紓緩治療
在舒緩治療方面放射治療亦有一定的角色，可否解釋一下？
李：是的，當病人的癌症到了一個不能根治的階段，我們希望通過紓緩治療維持他的生活質素。例如是在痛楚管理方面，當病人的一些神經線被腫瘤壓着，可以產生很大的痛楚 。我們便希望通過放射治療改善情況。
除了痛楚管理之外，放射治療在以下的範圍都能發揮功用：
-出血控制
-緩解重要器官(例如脊髓神經)的壓迫
-轉移性腦腫瘤
-避免病理性骨折
舒緩性放射治療多為短期性放射治療，療程通常不多於兩周，每次的劑量通常是比一般根治性放射治療多一點，這是因為我們希望縮短整個放療的時間及希望病人的癥狀可以快點改善。
王：非常感激李醫生今天和我們分享了那麼多有關放射治療的知識！
李：不用客氣！
（於2021年1月定稿）
